因疾病住院有意外险会赔吗？因意外住院，却发现了息肉等疾病问题，意外险还能理赔吗？

大家好，我是文文大保贝儿，一个对每一位客户理赔负责的保险博主。

今天这个理赔案例比较有意思，我们的客户小哥哥呢因为不慎摔伤到医院进行了住院治疗，结果在住院治疗的过程中，发现了“腰椎间盘突出”、“胃息肉”等疾病问题。

整个理赔全过程也是一波三折：

一开始我觉得，如果剔除掉疾病治疗费用，剩下的部分应该是可以赔的；

后来我发现，治疗费用支出非常的“混乱”，根本分不清哪些是疾病开支，哪些是意外开支；

最后，保险公司在赔付限额内，非常人性化的理赔了大部分的医疗费用。

总的来说，是一个蛮有意思的理赔案例，分享给大家。

01

今年6月份的时候，客户小哥哥因为在下楼的时候，因为不慎踩空，直接从楼梯上摔了下去。

因为右侧的身体撞到了栏杆，当时就觉得有些腰痛。

但是想着自己身强力壮的，而且这么摔一下子都难免会觉得有些疼，所以他就想着缓一缓就过来了。

结果缓了三天，发现越来越疼，没办法了，客户小哥哥就到了医院，在医生的安排下接受了住院治疗。

出院后呢客户小哥哥跟我联系，问这个情况意外险能不能理赔。

意外险是鼎和财险的小蜜蜂2号超越版，100万保额的至尊版，意外医疗不限社保范围。

在发生意外事故之后，住院产生的医疗费用分为两类，一类是社保范围内的，一类是社保范围外的。

不同的症状、病情，都会导致在患者实际就医时，两部分费用的比例不一。

大多数情况下，都是社保范围内的费用占比更高。

但也有一些情况，比如说意外烧烫伤、以及该理赔案例里摔倒导致的颈椎、腰椎异常等等情况。

在实际就医时，社保范围外的费用比例是非常高的。

所以，不限社保范围，100%报销的意外险产品，保障肯定更好。

我看了下他的出院记录，确实是因为意外摔伤住院的，没有问题。

但是，出院记录写的就有点儿麻烦了：

腰椎间盘突出症、反流性食管炎、胃息肉、头晕、肩关节损伤、膝关节损伤、踝关节损伤。

我当时看完之后我就跟他说，申请理赔是没问题的，但是估计赔不了多少钱。

因为像“腰椎间盘突出症、反流性食管炎、胃息肉”这都是疾病问题，不可能说咱们摔了一下，摔出来了“腰椎间盘突出症、反流性食管炎、胃息肉”这些情况，这是不可能的。

客户小哥哥也表示非常理解，就说能赔一点赔一点吧，实在赔不了也没事的。

因为我跟客户小哥哥非常熟了，我就没有详细看他的病例，报了案就让他自己上传材料了。

如果你要问我现在的感受，那就是后悔，当事人真的感到非常后悔。

02

提交了理赔材料之后，第二天保险公司的理赔老师就给我打电话了。

电话一接通她就跟我说，咱们这个，理赔有些麻烦。

我说我非常理解，确实客户买的是意外险，但是住院看了很多疾病问题，您看能不能，把他的疾病住院部分剔除掉，咱们只理赔意外治疗的部分？

理赔老师说，我看了，但是实在是剔不出来。

当时我没反应过来，我还在想，这咋能剔不出来呢？很困难吗？

因为实在是不知道到底什么情况，我就跟理赔老师说，您看再努努力，咱们争取为客户多赔点。

跟理赔老师道谢后，我挂断了电话马上打开了客户小哥哥的住院费用清单。

毫不夸张的说，刚看完前两张我就有些崩溃了——全是中药啊！开了将近40种！

不是说住院不能用中药哈，但是......哪有意外住院用中药治病的呢？

而一些检查项目，说是意外导致的就更是说不过去了，而且他还做了一个胃息肉的切除手术。

我看着他的费用清单，陷入了深深的沉默。

怎么办呢？我该怎么办呢？

我决定，先跟客户小哥哥沟通下这个问题。

真的好在我的客户小哥哥非常通情达理，他就跟我说，即使意外险不能赔他也非常的理解，确实他也知道，看了很多疾病问题，让意外险赔的确有点说不过去。

“能赔就赔吧，不能赔也没事。”

很快呢，保险公司的理赔老师又给我打电话了，她问我说，这个客户对理赔的期待很高吗？

我说也不是期待高不高吧，从咱们的角度上来说，肯定都是想多给客户赔点钱的，当然客户这个情况我们也很清楚，可是发生这个情况客户确实也没想到，反正如果能赔的部分，咱们就尽量多赔点呗。

理赔老师说，真的非常困难，如果严格按照保险合同约定来赔，客户是赔不了多少钱的。

首先是客户这次住院，医保已经报销很多了，总花费15095.07元，社保报销了10645.05元。

然后看了下住院清单，确实真正用于意外治疗的部分没有那么多。

而且，如果是普通摔伤导致的住院，大概率也住不了六天，客户也是因为治疗疾病问题才住院这么长时间的，即使是理赔住院津贴，都有点说不过去。

然后也实在是没办法了，我就跟理赔老师协商，客户当然非常理解这个情况，但是当时已经住院了，客户只能按照医生要求接受治疗，也不能说先治意外，再出院再住院去治其他问题。

反正咱们的目标是一样的，肯定还是想找到办法，能给客户多赔一些钱的。

但是说实话，保险公司不赔，也没有任何人能说他们什么，因为确实是不应该赔。

不过最终的理赔结果，我真的感到非常惊喜：

一共赔了2759.37元，其中“意外伤害医疗费用”2309.37元，“意外伤害住院津贴”赔了3天（免赔3天），450元。

这个金额是怎么算出来的呢？

首先肯定是要先扣除“医保统筹基金支付”的10645.05元，因为这部分费用医保已经报销过了，那么商业保险就不会再进行理赔了；

然后是扣除了911.93元的“个人自费”部分，这部分是因为不属于基本医疗保险目录范围，而全部由个人支付的费用，涉及到了疾病医疗支出，所以没办法理赔。

“个人自付”部分，给报销了30%，扣除了1228.72元的乙类治疗费，这部分是指，在就医过程中所发生的医疗费用中，由个人负担的属于基本医疗保险项目范围内的，自付部分的金额。

因为客户小哥哥住院并不全部是治疗的意外问题，还治疗了疾病问题，100%理赔肯定不现实。

住院一共涉及了7个问题，4个疾病问题3个意外问题，所以能赔30%我真的觉得非常好了。

（悄悄的说一下，一开始我自己的理赔期望值，是能赔600块钱就很不错了）

最后再跟大家确定一个概念：“不限社保范围用药“和“报销自费药”，有什么区别呢？

医保没有办法报销的部分，包括“自费药品”，也包括“自费项目”。

如果是只能“报销自费药”的话，那么如果理赔需要报销“自费项目”的话，就没有办法报销了，因为不在报销范围内。

03

理赔体验，很重要

文章的最后，我想带大家换一个角度看意外险。

文文大保贝儿觉得，对于大部分小伙伴来说，其实买意外险可能用到更多的，还是意外医疗。

所以，其实对于意外险产品来说，意外医疗的理赔体验感，就非常终于了。

特别是，小额意外医疗理赔可以在线完成。

比如说，意外医疗理赔有100块钱的免赔额，然后社保范围内用药报销80%。

那如果有一天歪着脚了，去医院拿了点治疗跌打损伤的药，花了180块钱。

意外医疗就可以报销（180-100）x80%=64块钱。

如果没有小额医疗费用在线理赔服务，为了64块钱的理赔报销，还要花十几块钱的快递费把理赔材料寄给保险公司。

我个人是建议，无论一款意外险产品形态有多好，如果意外医疗不能在线理赔，一票否决即可。

所谓“四分产品、六分理赔”，意外医疗的理赔体验才是最重要的。

不要让自己太过于纠结在产品上，市面上的意外险产品在形态上基本上大同小异，产品集中、责任集中、价格集中……的确没什么特别大的区别。

换句话说，大多数时候闭着眼买都不会吃亏。

有很多时候我也会被问到：你为什么不推荐xx意外险？

市面上的意外险产品实在是太多了，我推荐的产品，绝大部分是因为我跟这个保险公司打过交道，对产品和理赔心里有底。

就比如说今天这个理赔案例，鼎和财险，99.9%的小伙伴可能听都没听过，而且今天这个案例，保险公司即使拒赔也合情合理。

我相信如果是其他保险公司咯屁，大概率也是直接给拒赔的结论，或者严格按照实际的医疗费用支出计算，根本赔不了多少钱

但是最终，就是这么个小保险公司，顺利理赔了，而且理赔的金额远远的超出了实际应该赔付的部分。

谁还能说小保险公司不靠谱呢？